新冠肺炎（COVID-19）重型、危重型患者营养筛查与评估方法的探讨

苏健光

复旦大学附属华山医院临床营养科营养医师，医学博士，注册营养师，助理研究员，中国营养学会临床营养分会重症营养管理项目组委员。

从事临床营养工作十余年。

擅长神经系统疾病、危重症以及痛风等慢性疾病的营养治疗。

杨嘉红

复旦大学附属华山医院临床营养科营养师，毕业于澳大利亚莫那什大学临床营养学，2018年硕士毕业于英国伦敦大学学院癌症学。澳大利亚营养师协会 (Dietitians Association of Australia) 注册营养师(Accredited Practising Dietitian)。

曾于新加坡中央医院担任临床营养师五年，擅长消化道疾病以及肿瘤患者的营养支持。

关于新冠肺炎（COVID-19）重型、危重型患者营养筛查与评估方法的探讨

加强对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重型、危重型患者的营养支持，也是降低病死率的关键措施。在国卫办印发的新型冠状病毒肺炎新冠重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版，以下简称“诊疗方案”）中 [1] ，已将营养支持治疗列为一项重要的治疗手段。营养诊疗的3个关键步骤是：营养筛查、营养评估和营养干预。然而，由于抗疫前线的多种现实因素，如医务人员工作量巨大等，一些看似常规的营养指标（如体重等）常常难以获取，严重影响了重型、危重型患者营养筛查和评估的实施。因此，我们对突发传染病疫情重症患者的营养筛查和评估做了以下分析和探讨。

1. 营养筛查：

营养筛查是进行营养诊疗的第一步，其主要目的是明确患者是否存在营养风险。如果有营养风险，给予营养支持则可改善临床结局；如果没有风险，过早的营养支持可能没有益处。经过营养筛查后，对高风险患者优先给予积极的营养支持，对低风险人群要保持观察并定期重筛，将抗疫一线医护人员的精力及各种资源集中给到最能受益的患者，也避免了对低风险人群的过度喂养和引起的资源浪费。近期发表的关于新冠肺炎重症患者的指南/专家建议都对筛查工具做了具体推荐，但这些工具在实际应用中存在局限。

（1）营养风险筛查2002（Nutritional risk screening 2002，NRS 2002）： NRS 2002是ESPEN推荐、并经可行性研究证实也适用于中国住院患者的营养筛查工具 ^[2-3] 。与其他筛查工具相比，NRS 2002操作简单，花费时间少，属性涵盖了疾病与营养状况，并且基于循证医学基础，可预测临床结局。因此，“诊疗方案”中也建议重型新冠肺炎患者应根据NRS 2002评分进行营养风险筛查。但是，对于重型、危重症新冠肺炎患者，评分普遍≥3分，即都存在营养风险，以3分作为临界点可能无法对危重症患者的营养风险进行有效的分类。因此，根据ASPEN指南 ^[4] ，我们可以用评分≥5分来判别是否存在较高的营养风险。另外，一些危重患者的体重数据和饮食史难以获取，有的或伴有水肿，这些因素也可能导致其应用受到一定的限制。

（2）重症病人营养风险（Nutrition risk in the critically ill, NUTRIC）评分： NUTRIC评分是加拿大学者Heyland ^[5] 提出的用于判断重症患者营养支持是否获益的一种工具。它的优势是主要针对重症患者，并与临床结局相关。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用该工具对新冠肺炎重症患者进行营养筛查 ^[6] 。但是，该评分的项目属性繁杂，操作起来比较耗时，在严重疫情时期进行营养筛查的工作效率较低。

（3）其他筛查工具： 如营养不良通用筛查工具（Malnutrition universal screening tool，MUST）、微型营养评估-简表（Mini nutritional assessment-short form, MNA-SF）和营养不良筛查工具（Malnutrition screening tool, MST)，它们大都要求测量身高、体重，而且在是否以“改善临床结局”为目标、以及在循证医学证据支持方面都不如NRS 2002。MNA-SF则主要适用于老年患者。

在传染病疫情期间，用于重症或危重症患者的理想的营养筛查工具应该具备以下特点：

（1）操作快速而简便；

（2）应急状态下仍然容易获取所需的各项数据；

（3）减少医务人员与患者之间不必要的身体接触。

图片来源：www.pexels.com

2. 营养评估：

营养评估是针对有营养风险的患者进行全面的营养评价，目的是为了指导营养干预计划的制订。 常用的营养评估工具有主观全面评估法（Subjective global assessment，SGA）、患者参与的主观全面评估法（Patient-generated subjective global assessment， PG-SGA）、 微型营养评估法（Mini nutritional assessment， MNA）等。 中华医学会肠外肠内营养学分会推荐采用SGA等工具对新冠重型患者进行营养评估 ^[6] 。虽然SGA法是ASPEN推荐的营养评估工具，其信度和效度也通过研究得到检验，但它偏于主观判断，更适合于慢性病患者，对急性重症患者（如休克、昏迷）的评估也存在缺陷。当然，营养评估无法通过单一的工具来完成。在抗疫前线时间与精力允许的前提下，可综合考虑患者的疾病状况、人体测量、生化指标、营养摄入状况等各方面进行全面的营养评估，将更有利于确立营养诊断并制定合理的营养干预方案。

综上所述，我们认为：

1. 对于突发传染病疫情的重症患者，营养筛查和评估应当以简便快速为宜，尽量选择既容易获取、又能反映疾病和营养状况的指标。

2. NRS 2002和NUTRIC评分是目前分析之后比较适合新冠重型、危重型患者的营养筛查工具，但也存在缺陷，NRS 2002的某些数据可能不易获取，NUTRIC评分比较繁杂和耗时。前线可根据实际情况进行选择使用。

3. SGA可以作为一种营养评估工具，但其局限性是偏于主观、昏迷患者难以实施。在时间精力允许的条件下，建议抗疫前线进行全面营养评估。

4. 设计或改良一种适合突发状况重症患者的营养筛查和评估工具是当务之急，也是今后可研究的方向。

审稿：

刘景芳

复旦大学附属华山医院临床营养科主任

中国营养学会临床营养分会副主任委员/中国营养学会临床营养分会重症营养管理项目学组组长/中国医师协会营养医师专委会常委/上海临床营养质控中心专家委员会委员/复旦大学国家老年疾病临床医学研究中心首批PI/《中国临床营养网》专家顾问等。